Registro de Beneficiarios FMJGH

Sistema Integral de Desarrollo para Personas con Discapacidad

Fundación Misión José Gregorio Hernández

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Datos Personales

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Cédula de Identidad * Solo números. Letras V/E, puntos y guiones se eliminan automáticamente.

Nacionalidad *

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Edad

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Estado Civil

Pertenece a una etnia indigena?

Si, pertenezco a una etnia indigena

Direccion de Residencia

Estado *

Municipio *

Parroquia *

Direccion / Calle / Casa *

Tipo de Discapacidad

Tipo de Discapacidad *

Numero de Certificado

Tipo de Ayuda Tecnica a Otorgar

Documentos Requeridos

Adjunte los siguientes documentos en formato PDF, JPG o PNG. Tamano maximo: 5MB por archivo.

1. Cedula de Identidad Copia de cedula (ambos lados si es posible)

2. Informe Medico Documento que certifique la condicion medica

3. Fotografia Cuerpo Entero Foto reciente cuerpo entero

4. Documento de Solicitud Formato de solicitud firmado

Datos Adicionales

Cuidador o Representante

Posee cuidador o representante?

Nombre del cuidador o representante

Cedula del cuidador o representante

Formacion y Empleo

Nivel academico

Profesion u oficio

Labora actualmente?

Emprendimiento

Posee emprendimiento?

Nombre del emprendimiento

RIF del emprendimiento

Area comercial

Uso credito bancario?

Nombre del banco

Proteccion Social

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